COVID – dotazník ordinace Černice

Napište číslo, které jsme Vám přidělili.

Email

Telefon

Pokud budete potřebovat vystavit pracovní neschopnost, napište: začátek neschopenky, místo, kde budete marodit, zaměstnavatele a povolání(pracovní pozici).

V případě potřeby druhé pracovní neschopnosti (více pracovních poměrů), napište druhého zaměstnavatele a Vaší profesi.

Kontakt s COVID pozitivní osobou – napište, kdy naposledy, a popište parametry kontaktu – délka trvání, místo kontaktu (hala, kancelář, zahrada, …), roušky (oba, jeden, nikdo).

Máte bolesti hlavy, kloubů nebo svalů?

Ano – bolesti hlavy

Ano – bolesti kloubů

Ano – bolesti svalů

Nic z výše uvedeného

Máte rýmu, ztrátu čichu a chuti?

Ano – ztráta čichu

Ano – ztráta chuti

Rýma

Nic z výše uvedeného

Máte nebo jste měl teplotu nad 37°C? Napište nejvyšší hodnotu a datum, kdy byla naměřená.

Jaká je Vaše dnešní teplota?

Kašel:

Ano – vlhký, odkašlávám

Ano – suchý, dráždivý

Bez kašle

Únava:

Ano

Ne

Ostatní příznaky:

Dušnost ( dechové obtíže)

Bolesti na hrudi

Zažívací obtíže – např.průjem, zvracení